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受傷害職工/近親屬申請工傷認定填寫方法
作者暗稱︰張士謙 來源哆︰www.ft22.com 發布時間瀝玖︰12-06-19 19:07:00 瀏覽量該︰

封皮
申請人讀鞏︰受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例喪膳︰王老五
受傷害職工勸騎︰受傷害職工姓名 例堪撲黎︰王老五
申請人與受傷害職工關系碼菊︰本人(近親屬的猛廷權,如父子關系)
填表日期斧︰xxxx年xx月xx日

內頁

職工姓名

王老五

性別

出生日期

1966年x月x日

身份證號碼

12345919660x0x9990

聯系電話

12345678900

家庭地址

農工省農民縣好人街11號

郵政編碼

1234567

工作單位

Xx公司(工商執照為準)

聯系電話

法人電話11111111 

單位地址

詳細地址

郵政編碼

7654321

職業官歡、工種或工作崗位

操作員

參加工作時間

到公司時間

事故時間歧、地點及主要原因

事故時間洶︰xxxx年x月x日 , 地點沒惠︰xxx零科,受傷主要原因室︰本什麼傷到什麼導斂躊。

診斷時間

xxxx年x月x日

受傷害部位

Xxx部位

職業病名稱

患職業病的拋夸,寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

接觸職業病渭掣慵粒害崗位

例如力藩鯉︰塵肺患者從事的風鑽工

接觸職業病聞牛害時間

***年**月**日

受傷害經過簡述(可附頁)

王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司瀝廠肋、企業塑崩拼、工廠)務工矗鹿仿,職務xxx(什麼工種)戎擴揮,月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)吠橇。Xxxx年x月x日x時左右風,王老五在操作xxx(做什麼)時悸藍,因xxxx(什麼)不慎受傷到什麼(部位)計須。送到哪里治療(先到那里治療豪膘哇,後到那里確診)避坎旗。(受傷時最好有現場證明人)

 

職業病患者填寫省︰王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司縴、企業蘭迫烏、工廠)務工金虐烙,職務xxx(什麼工種)敵掃爐,接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業尉丫洌害忻母慕。xxxx年x月x日佬筐掇,體檢時稅,檢查為xxxx喘,後被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx毯楔。

(受傷害職工或親屬意見)申請事項沛變︰  所填情況屬實替掄,申請工傷認定委。 

 申請人簽字蔚梧理︰王老五  

    Xxxx 年xx 月xx  日


用人單位意見喂︰

所填情況屬實霸,同意申請工傷認定耗貳。  

經辦人簽字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx 日


注儡鈔差︰個人申請工傷認定的酮暮,單位簽字(或蓋章)不是必需的頌慚。




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